Questura di Roma

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Richiesta Licenza di Pubblica Sicurezza per Sale Giochi, Sale Slot / VLT, Scommesse ed Esercizi Pubblici (Artt. 86, 88 e 110 T.U.L.P.S.)

Procedura telematica della Divisione Polizia Amministrativa e Sociale (P.A.S.I.) della Questura di Roma per il rilascio dell'autorizzazione di polizia all'apertura e gestione di sale dedicate ad apparecchi VLT / Slot Machine (art. 110 comma 6 T.U.L.P.S.), sale scommesse, sale bingo, sale giochi (artt. 86 e 88 T.U.L.P.S.) e locali di pubblico spettacolo o agenzie d'affari.

MOD. PAS-LIC/88 — Divisione P.A.S.I. • Ufficio Licenze ed Esercizi Pubblici

Verifica Requisiti Morali, Antimafia e Sorvegliabilità dei Locali: Ai sensi degli artt. 11, 88, 92 e 131 del T.U.L.P.S. e del D.Lgs. 159/2011 (Codice Antimafia), il rilascio della licenza è subordinato all'accertamento dell'assenza di pregiudizi penali presso la Banca Dati S.D.I. / C.N.R. e alla verifica dei criteri di sorvegliabilità esterna ed interna dei locali (D.M. Interno 17 dicembre 1992, n. 564).

Sezione I — Dati Anagrafici del Titolare / Legale Rappresentante

Nome del Richiedente *

Cognome del Richiedente *

Data di Nascita *

Comune di Nascita *

Codice Fiscale *

Indirizzo di Residenza *

Recapito Telefonico *

Sezione II — Dati dell'Impresa e Civico del Locale

Denominazione Impresa / Insegna Esercizio *

Qualifica nel Soggetto Giuridico *

Numero Civico del Locale *

Sezione III — Tipologia di Licenza Richiesta e Dotazione Tecnica

Tipologia di Autorizzazione di Polizia Richiesta *

Natura del Procedimento *

Numero e Tipologia Apparecchi da Gioco / Terminali Previsti *

Sistemi di Sicurezza, Videosorveglianza, Orari di Esercizio e Prescrizioni *

Sezione IV — Dichiarazioni Sostitutive (D.P.R. 445/2000) e Sottoscrizione

Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiaro di non trovarmi nelle condizioni ostative previste dagli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S., che non sussistono cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (Codice Antimafia), che i locali rispettano i requisiti di sorvegliabilità di cui al D.M. 564/1992 e di impegnarmi ad esporre la Tabella dei Giochi Proibiti vidimata dal Questore ed a vietare rigorosamente l'ingresso e il gioco ai minori di anni 18.

Firma Elettronica del Titolare / Legale Rappresentante (Digitare Nome e Cognome) *

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Richiesta Licenza di Pubblica Sicurezza per Sale Giochi, Sale Slot / VLT, Scommesse ed Esercizi Pubblici (Artt. 86, 88 e 110 T.U.L.P.S.)

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